黄褐斑(melasma)是一种面部获得性色素增加性皮肤病,多发生于频繁暴露于紫外线下肤色较深的女性面部。皮疹常分布对称, 发展缓慢,可持续多年。其发病机制尚未完全阐明,治疗困难,易复发。 一、病因及诱因 遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化是黄褐斑三大重要发病因素,色斑处血管增生、皮肤炎症及屏障功能紊乱可能也参与了黄褐斑的发生:①遗传易感性是黄褐斑发病的主要因素之一,所有人种均可患黄褐斑,但发病率存在人种差异,深肤色人种发病率较高,有家族史的患者容易出现治疗抵抗,迁延不愈[1-2];②日光中的紫外线照射被认为是引起黄褐斑发生及加重的主要因素,但不是黄褐斑发病的唯一因素[1,3];③妊娠、口服避孕药及激素替代治疗等是最常见的黄褐斑诱发因素[1-2,4];④色斑处真皮组织中小血管的数量及体积显著增加,局部血管内皮生长因子(VEGF)表达明显升高[5];⑤表皮屏障功能下降,与慢性紫外线照射致皮肤老化、表皮黏蛋白含量降低、脂肪酸代谢障碍有关[6]。表皮屏障功能下降,进而使色素屏障功能减弱,黑素代谢紊乱,使黑素颗粒在表皮沉积[7]。 二、黄褐斑的疗效判定标准 1. 黄褐斑面积和严重指数(MASI):按照黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估:前额(F)30%、右面颊(MR)30%、左面颊(ML)30%、下颌(C)10% 4个区域进行评估。依色素斑在这4个区域的比例,分别计分:1分为 < 10%,2分为10% ~ 29%,3分为30% ~ 49%,4分为50% ~ 69%,5分为70% ~ 89%,6分为90% ~ 100%。颜色深度(D)和均匀性(H)评分:计为0 ~ 4分:0为无,1分为轻微,2分为中度,3分为明显,4分为最大限度。MASI = 前额[0.3A(D + H)] + 右面颊[0.3A(D + H)] + 左面颊[0.3A(D + H)] + 下颌[0.1A(D + H)]。最大为48分,最小为0。 2.主观评价:医生整体评价(PGA)[8]:根据色斑治疗后残留情况,计为0 ~ 6分:0分为完全清除(100%)或仅残留极少的色素沉着,1分为色斑基本被清除(≥ 90%),2分为色斑明显改善(75% ~ 90%),3分为中度改善(50% ~ 74%),4分为轻度改善(25% ~ 49%),5分为无改善(<25%),6分为较治疗前加重。 3. 患者自我评价:通过问卷形式,调查患者对疗效的满意度,分为非常满意(改善 ≥ 75%)、满意(改善50% ~ 75%)、一般(改善25% ~ 50%)、不满意(改善 ≤ 25%),统计满意率。 4. 客观评价:①扫描反射比分光光度仪检测: 可在治疗前后不同时期,对色斑进行测定,确定CIE-L*a*b*值[L*:皮肤的黑白亮度(黑素);a*:皮肤的红绿平衡(血红蛋白);b*:皮肤的黄蓝平衡(脂色素)];②皮肤测试仪等可定量测定治疗前后的皮肤黑素和血红蛋白变化情况;③VISIA图像分析系统:采用标准、紫外、正交偏振等不同的光源把不同层次的皮肤状态给予量化。黄褐斑患者一般主要通过表面色斑、紫外线色斑、棕色色斑来判断色素的多少、分布范围、面积大小、色素深浅及毛细血管情况,治疗前后对比,可以评价色素及血管改善情况;④皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜观察色素、血管和呈树枝状增殖的黑素细胞数量及形态改变情况。 三、治疗原则 目前对黄褐斑仍缺乏特别有效的治疗方法。基本策略:避免诱发因素,强调防晒,注重保湿和修复皮肤屏障,合理选择外用药;恰当联合系统用药、激光和中医药治疗。 治疗目标:色斑变淡或恢复正常,面积缩小或消失。治疗策略:抑制黑素细胞活性,减少黑素合成及转运,促进黑素降解破坏。治疗应考虑的因素:发病病因及诱因、年龄、病程、伴发疾病,还可结合无创性皮肤检测: 如Wood灯、玻片压诊、皮肤共聚焦显微镜和皮肤镜,观察色素颗粒的位置、黑素细胞是否呈树枝状增殖及血管改变等情况,选择适合的治疗方法。 1. Wood灯及玻片压诊色斑,可见到几种不同变化[9]:色斑在Wood灯下色素增强,玻片压诊不褪色,治疗应以抑制酪氨酸酶活性以减少黑素合成及转运,促进黑素降解为主。色斑在Wood灯下色素大部分增强,玻片压诊时少部分色斑肉眼观察颜色变淡或色斑色素在Wood灯下少量增强,玻片压诊时大部分色斑肉眼观察颜色变淡,说明有血管及炎症因素参与,应在抗炎、改善微循环(如用灯盏细辛、甘草酸苷等)的基础上再行抑制黑素合成的治疗。 2. 皮肤共聚焦显微镜检查:皮肤共聚焦显微镜下观察黑素细胞树状突起多少和色素的分布,有助于选择不同的治疗方案。如色素颗粒以表皮分布为主,黑素细胞树状突起较多,且近期有曝晒史,应以药物治疗为主,不建议激光治疗。 3. 皮肤镜检查:黄褐斑色斑处血管数量增加并有血管形态改变[10]。对于血管改变明显的患者应考虑给予氨甲环酸及激光治疗。 四、治疗细则 (一)基础治疗: 1. 避免诱发因素,调整生活方式: 避免服用引起糖皮质激素水平变化的药物;避免服用光敏性药物;劳逸结合,保证睡眠充足;调整心境,缓解紧张焦虑;规律而适宜的饮食[11]。对于敏感性皮肤患者,化妆品的正确选择和使用十分重要。患者年龄越大或病程越长,治疗难度越大,建议及早治疗。 2. 防晒:日光照射是黄褐斑发生的主要因素,防晒是所有黄褐斑的基础治疗,也是其他治疗必须配合的重要措施[1,3,11]。建议使用SPF ≥ 30,PA+++的广谱(UAB + UBA)防晒剂,需要每日使用,每隔3 ~ 4 h涂搽1次,每次2 mg/cm2,以减少由日光照射所引起的皮肤屏障受损及黑素细胞活性增加。 3. 修复皮肤屏障:研究显示,黄褐斑皮损屏障异常,对日光暴露部位的皮肤色斑在使用脱色剂的同时还应注意皮肤保湿和屏障功能修复。建议在医生指导下使用具有抗敏、保湿作用的医学护肤品,增强皮肤耐受性,促进皮肤屏障修复[7,12]。 4. 治疗相关疾病:积极治疗可能诱发或者加重黄褐斑的相关慢性疾病如肝脏疾病以及某些妇科疾病。 (二)局部药物治疗: 1. 氢醌及其糖苷衍生物:被认为是黄褐斑的一线治疗药物[13]。常用浓度是2% ~ 5%,浓度越高脱色效果越强,但皮肤刺激也越大。通常每晚使用1次,治疗后4 ~ 6周可有明显效果,6 ~ 10周效果最佳,好转率可以达到37% ~ 72%。氢醌的不良反应: 刺激性接触性皮炎、永久性皮肤白斑、外源性褐黄症和甲漂白、指甲褐色病变等。将氢醌、维A酸及糖皮质激素局部联合使用可提高疗效(又被称作Kligman三联配方)。熊果苷和脱氧熊果苷是一种氢醌的葡萄糖苷衍生物[14],局部使用刺激性比氢醌小。 2. 壬二酸:临床上常用15% ~ 20%的乳膏。每日2次,疗程约6个月。1% ~ 5%患者可出现瘙痒、烧灼感、针刺感和麻木感, < 1%患者有红斑、干燥、脱屑、刺激,可引起接触性皮炎。 3. 果酸化学剥脱术:果酸是治疗黄褐斑一个有效的辅助方法,其浓度 < 35%[15-16]。治疗频率为2周1次,4 ~ 6次为1个疗程。不良反应:术中治疗区域暂时性红斑、肿胀、刺痛、灼热等不适感;术后1 ~ 2 d,局部轻度发红、疼痛;术后3 ~ 7 d可能出现结痂或脱屑。治疗禁忌证: 拟治疗区有过敏性或感染性疾病;局部为创面或近期拟作其他手术;近3个月接受过放疗、冷冻及皮肤磨削术者;术后不能严格防晒者;免疫缺陷患者;妊娠和哺乳期妇女;果酸过敏者。此方法具有一定的皮肤刺激性,可导致炎症后色素沉着,尤其是深肤色的患者应慎重。 4. 其他:外用左旋维C、熊果苷、谷胱甘肽、木质素过氧化物酶[17]、氨甲环酸等均能抑制表皮黑素合成,均可作为外用制剂。 (三)全身药物治疗: 1. 维生素C和维生素E:维生素C能阻止多巴氧化,抑制黑素合成,维生素E具有较强的抗脂质过氧化作用,两者联合应用疗效更强[18]。推荐口服为主,维生素C 0.2 g每日3次,维生素E 0.1 g每日1次。 2. 谷胱甘肽:谷胱甘肽常与维生素C联用,均可口服或静脉注射。 3. 氨甲环酸:可竞争性结合酪氨酸酶的底物(酪氨酸)结合位点,从而抑制黑素合成,还具有抑制血管形成、减轻红斑的作用[19]。可口服或静脉给药,口服是最方便有效的用药方式,小剂量即有效,用法为250 ~ 500 mg/次,每日2 ~ 3次,用药1 ~ 2个月起效,治疗时间越长,疗效越好,建议连续使用6个月以上。氨甲环酸安全性较好,常见不良反应包括胃肠道反应、月经量减少等。服药前及治疗过程中最好监测血常规、凝血酶原时间及血黏度等。既往患有血栓、心绞痛、中风病史或家族史者禁用。 (四)中医中药: 中医对本病病因病机的认识目前比较一致,即脏腑辨证与肝、肾、脾有关,气血辨证则与气滞、血瘀相关。治疗常以疏肝理气、滋补肝肾、健脾益气为法;根据无瘀不成斑、有斑必有瘀、治斑不离血、久病必瘀,活血化瘀法贯穿始终,治疗疗程较长,一般3~6个月。 1. 内治法:应根据病程长短、皮损色泽、面积、伴随症状、舌苔等不同表现综合分析,辨证论治,随症加减。 (1)肝郁气滞证:面部皮肤多呈深褐色,胸胁胀痛,烦躁易怒,月经不调,舌质红或有紫斑,脉弦。治以疏肝理气法,汤剂以逍遥散加减,常用中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、舒肝散、柴胡疏肝散等。 (2)脾失健运证:面部皮肤多呈深或淡黄褐色,便溏,舌淡胖,齿痕,苔薄,脉濡细。治以健脾益气法,汤剂以参苓白术散合补中益气汤加减,常用中成药有人参健脾丸、参苓白术丸、健脾舒肝丸等。 (3)肾气不足证:面部皮肤黑褐色斑呈蝶形,腰膝酸软,头晕耳鸣,手足热,可有形寒肢冷,五更泄泻,舌淡或红,苔少;脉沉细。治以滋补肝肾法,汤剂以六味地黄丸合右归丸加减,常用中成药有六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、滋补肝肾丸等。 2. 外治法:方法较多。临床常用中药磨粉制成膏霜剂外涂、面膜、或配成倒膜粉,或以内服方之药渣先熏后湿敷等等。外用的中药以白芨、白附子、白僵蚕、珍珠、当归、川芎、益母草、白蔹、天花粉、白茯苓、苡仁、荆芥、冬瓜仁、杏仁、积雪草等多见。一般中医外治的周期2~6个月。 3. 其他疗法:包括针灸、刮痧、脐贴、穴位埋线、拔罐、中药等离子导入及中药熏药等。 (五)激光/强脉冲光治疗: 激光和强脉冲光(IPL)治疗黄褐斑的关键在于对皮损炎症反应程度的控制,无论选择激光还是IPL,参数设定都要比较温和[20-21]。Q开关的大光斑低能量或点阵模式以及点阵激光具有一定临床疗效,且复发程度较轻,可在临床应用,但是目前不推荐作为临床长期维持治疗的手段。具体如下:①调Q和点阵激光:可供选择的波长:1 064、694、1 450、1 540、1 550、1 927 nm等,建议2 ~ 4周1次,治疗6 ~ 10次。临床实践表明,大光斑低能量或点阵模式的调Q 1 064 nmYAG激光效果相对较好,不过连续治疗次数不宜超过15次;②IPL:对于某些黄褐斑有一定的效果,一般每3 ~ 4周治疗1次,治疗不超过5次。 因黄褐斑的确切发病机理不清,目前的治疗不能保证所有患者取得满意疗效。共识中引用的国内外治疗方案,大多数缺乏大样本随机对照研究,仅为色素病学组专家们的认识及经验。中医中药治疗黄褐斑有效,但需要加强循证医学证据的积累。
小孩子经常会有面部湿疹,一般来就诊的家长就很担心,一是担心孩子的湿疹会反复不,二是担心医生所开的药膏中有过多的激素。 大家都知道,湿疹是一种多种原因引起来的过敏性疾病。它形象的来说,就是有内忧外患,内
每当天气转热时,患足癣的病人明显多起来,来门诊看病时常问的一句话是:为什么我的脚气总是断不了根?搽几天药膏就好了, 可过不了几天,就又犯了。为此,总免不了一番解释。到底是什么原因导致脚气总是断不了根呢?在此做一简述,希望对大家有所帮助,能够明白问题所在。 断不了根的原因有两大类:复发和再发。 复发,是脚上的真菌并没有完全清除,在不规律的外用抗真菌药膏后,真菌暂时受到了抑制,表现得不那么活跃,临床症状有所减轻,就停止了用药,过几天,没有被杀死的真菌,死灰复燃,再次大量繁殖,脚气就又发生了。 再发,是脚上的真菌已经被完全清除,但因为不注意个人卫生,接触了带有真菌的东西,比如下雨天的脏水,共用拖鞋,等,真菌再次感染足部,引发的脚气。 市场上常见的治疗脚气的药有多种:什么水呀膏的,都有,但疗效不一,即使有效,也是暂时的缓解,不能从根本上解决问题。那到底是什么原因导致脚气不能彻底治愈呢?原因一:引起脚气的真菌有多种,比如皮肤癣菌、犬小孢子菌、红色毛癣菌、白色念珠菌等等,这些真菌并不是对所有的抗真菌药都敏感,同时,每一种抗真菌药也不是对所有的真菌都有效。同是脚气,感染的真菌不一样,那么治疗效果也不一样。别人用了有效的药膏,你用了可能就没效。此外,发生脚气时,感染的真菌可能不至一种,一般是混合性感染,这就给彻底治愈带来了难度。原因二:即使所用的药膏有效,在使用时也很难做到全方位覆盖。因为你所搽药膏之处均为严重的有症状的部位,但真菌的感染并仅仅限局于这些部位。比如你的第4、5脚趾缝糜烂,你可能误以为只有这个脚趾缝间有真菌感染,便把药膏搽在这个位置,其他地方没有病变,也就不会搽药膏。其实,真菌的分布要比临床表现中病变部位范围要大得多,只搽病变部位,可以缓解严重症状,但并不能彻底将真菌从脚上清除。因此,也就为停药后复发埋下了隐患。原因三:真菌有休眠期。真菌在条件适宜时出芽繁殖生长,这时容易被抗真菌药物杀死。但真菌在外部条件不佳时,会选择不生长,变成孢子,因为孢子的壁比较厚,药物难于渗透进去,因此也就难以将真菌斩草除根。等外部条件成熟时,孢子又会开始出芽繁殖,新的一轮感染又来了。原因四:再次感染真菌。夏季是足癣的高发季节,为什么呢?夏天雨水多,人们经常穿凉鞋,踩到脏水的机会也就大大增加了。因为环境中到处遍布着真菌,赶上梅雨季节,筷子都会长毛,墙上都会长苔。因此,很多病人都是在雨天踩水后一周左右去医院看病,毫无疑问是得了足癣。另外,同学之间、同事之间、家人之间共用拖鞋,也是诱发脚气的一大原因。很多人都有这样的类似经历:我本来没脚气,穿了谁的拖鞋之后就被染上脚气了。是这样的,因此,要避免和他人共用拖鞋,避免交叉感染。 原因五:灰指甲是最顽固的一个碉堡。患多年脚气的病友常合并有灰指甲,它就象一个坚固的碉堡,周围都扫荡平了,这里却还是固若金汤。因为,真菌感染深至甲床,药物触及不到,同时甲板厚,药物不易透过。就象旁边放了个定时炸弹,虽时都有再复发的可能。因此,彻底治愈灰指甲也是预防足癣复发的一项重要举措。综上所述,脚气的复发或再发,是多因素造成的。了解了这些原因,那么在应对脚气复发方面就会明确很多,有的放矢。对照自身,看看自己是什么原因导致脚气总是断不了根的?下期话题:如何才能彻底治愈脚气?本文系程锋刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
荨麻疹表现为红色或者皮肤颜色的风团(就是像云彩一样浮起在皮肤上的扁平的疙瘩)。这些风团一般在一天内能够完全消退,消退后不会遗留黑印。如果皮损反反复复,持续超过6周,那首先考虑慢性荨麻疹。如果不能在一天之内消退,退后还留黑印,那考虑荨麻疹样血管炎,需要取病理活检以证实。有些慢性荨麻疹患者会合并内脏系统的疾病,建议查甲状腺球蛋白抗体(抽血查)和胃内的幽门螺旋杆菌(可到医院采用呼气试验检查)。如果患者合并这两种问题,好的就很慢。应到相应科室先治疗。有关查过敏原问题,可以在病情不严重、可以短暂停药的时候,停所有抗过敏药到变态反应科或者皮肤科查过敏原。建议采用抽血、针刺、斑贴试验检测,而不是超声波。过敏原即使查到了,也只是作为参考,还要根据您生活中遇到哪些东西或者吃哪些食品后出现皮损反复来寻找过敏原。如果上述化验都没有问题,慢性荨麻疹要长期服用抗过敏药,逐渐减量的。荨麻疹血管炎,需要到医院,医生开专门的药治疗。
门诊经常碰到一些白癜风患者忧心重重的问:“我不能吃什么,需要忌口吗?”总担心,一不留神吃错了食物,从而加重那本来就比较难治的白癜风,甚至有的医生还交代病人,不准吃含维生素C、E等含量高的食物,不吃鱼虾等发物,从而引起病人很大的心理负担。其实,根据《欧美白癜风诊疗指南解读》,维生素C、维生素E,辅酶Q,过氧化氢酶\超氧化物岐化酶复合物、银杏叶等这些主要的抗氧化剂,可以单用或联合光疗用于白癜风治疗,叶酸、锌、钙、硒等也可能有一些帮助,所以患者更不用担心多吃含维生素C的食物,正常饮食无需去刻意忌口。但要注意白癜风在病情进展期慎用刺激性药物,避免外伤,以避免引起同形反应,使皮损皮损扩大。注意劳逸结合,心情舒畅,积极配合治疗。本文系卢晓燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
扁平疣由人乳头状瘤病毒(HPV)感染引起,好发面部和手背,严重影响美观,而且有传染性。近期关于扁平疣的咨询比较多,而且经常有患者或医生把汗管瘤误认为扁平疣,特针对大家关心的问题总结如下:问:扁平疣长什么样?答:表现为大小不等的扁平丘疹,轻度隆起,表面光滑,呈圆形、椭圆形或多角形,境界清楚,可密集分布或由于局部搔抓而呈线状排列,一般无自觉症状,部分患者自觉轻微瘙痒。图:可见典型皮损,部分呈线状排列图:如果不典型的可做病理检查确诊问:扁平疣主要长在哪些部位?答:皮损多发于面部、手背、手臂,面部往往分布不对称,如果对称泛发、特别是胸部有而手背没有,则要注意与发疹性汗管瘤鉴别。图:面部是最好发的部位问:扁平疣会癌变吗?答:不同型的HPV病毒致癌性不同。皮肤高危型包括HPV-5、8、14、17、20、36、38,与疣状表皮发育不良有关,黏膜高危型包括16、18、30、31、33、35、39、45,与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等有关。可能具有致癌性的包括26、53、66等。引起扁平疣的HPV主要为HPV3或10,少数为28、29和41,均为低危类型,一般不癌变。问:如果从小大量长扁平疣是怎么回事?答:如果出现全身泛发性扁平疣,则要考虑疣状表皮发育不良,属于对HPV选择性细胞免疫缺陷,有遗传性,因为常由高危HPV-5、8引起,易癌变。图:泛发的扁平疣,要考虑疣状表皮发育不良问:扁平疣会自己好吗?答:扁平疣可持续多年,多数患者可自愈,甚至突然消失,不留瘢痕,在所有病毒疣中,扁平疣是自发缓解率最高的。如果突然出现发红、发痒往往要消退的前兆。图:突然出现发红、发痒往往是消退的先兆问:扁平疣需要治疗吗?答:尽管扁平疣有可能会自然消退,但具体到每个无法确实,而且有传染性,越长越多,影响美观,也有可能传染给其它人,最好及时治疗。问:扁平疣怎么治?答:如果皮损数量不多,可以冷冻或激光治疗,也可以外用维a酸软膏、他扎罗汀乳膏、咪喹莫特乳膏等,如果这些外用药无效,可以使用5%5-FU乳膏,非常有效,但易留色素沉着。如果皮损数量多,可以考虑光动力治疗。严重者可配合口服维甲酸类药物。图:光动力治疗原理问:扁平疣需要与哪些病鉴别?答:有时需要与汗管瘤、粟粒丘疹等鉴别。(1)汗管瘤:多见于女性,好发于眼睑及额部皮肤,尤其是下眼睑。皮损为对称分布。少数患者为发疹性汗管瘤,除面部外,还可见于胸、腹、四肢等处,必要进活检病理确诊。本病为良性,不影响健康,如美容需要,可电凝或激光治疗。图:眼睑是汗管瘤的最好发部位,尤其是下眼睑图:发疹性汗管瘤可泛发(2)粟丘疹:损害呈乳白色或黄色,针头至米粒大的坚实丘疹。分原发和继发,可持续数年后自然脱落。一般不需要治疗,如影响美观,可挑除。图:外伤引起的粟丘疹作者:@杨希川教授-皮肤科医生医生个人简介:医学博士,教授,主任医师。任中国医师协会皮肤性病学分会皮肤病理学委员会副主任委员及疑难少见病研究组组长、中华医学会皮肤性病学分会皮肤病理学组委员、中国中西医结合学会皮肤性病专委会毛发学组委员、重庆市医师协会皮肤科医师分会委员会常委、重庆市皮肤性病学专委会委员等,为《中国皮肤性病学杂志》、《国际皮肤性病学杂志》、《实用皮肤病杂志》及《皮肤病与性病》杂志编委。主持国家自然科学基金面上项目5项。副主编专著2部,参编专著5部,以第一和通信作者发表论文74篇,其中SCI收录15篇。荣立个人三等功2次。欢迎转载,请标明出处!
俗称“风疹块”“风疙瘩”等,它即可是一个独立的疾病,又可为许多疾病的症状,其基本特征为全身起红色或苍白色风团,发生消退都较快,消退后无任何痕迹,起疹时伴搔痒。本病病因复杂,不易查明。常见病因有:①食物
痤疮发病四大因素:1. 雄激素分泌过多;2. 毛囊口角化异常;3. 皮脂腺分泌旺盛;4. 痤疮棒状杆菌感染痤疮临床表现:主要表现:(1)粉刺(白头,黑头); (2)炎症(丘疹,脓丘疹);(3)囊肿;